災害時派遣助産師登録申し込みフォーム 必須の項目は必ずご入力ください。 ※環境依存文字や絵文字などをご入力いただいた場合、読み取れない恐れがございますので、使用はご遠慮ください。 必須会員番号 必須お名前 必須お名前(フリガナ) 必須所属部会 助産所部会保健指導部会勤務部会 必須所属地区 県北県央県西県南 必須携帯番号 必須メールアドレス(半角英数) ※申し込み受領メールが送信されます。 必須加入保険 ※日本助産師会が契約している各種賠償責任保険(4種類)のうち加入している保険があれば選択してください。ない場合は「いずれも未加入」を選択してください。 助産師賠償責任保険(分娩あり)助産師賠償責任保険(分娩なし)勤務助産師賠償責任保険団体傷害 保険いずれも未加入 必須自動車運転免許の有無 有無 必須活動可能地域 県北県央県南県西県外 ※上記の個人情報は、一般社団法人茨城県助産師会の災害時支援活動の目的以外には使用いたしません。 ※派遣先の自治体等から要請があれば、上記情報の一部を提供する場合もあることをご了承ください。 ※本登録フォームの送信をもって本会個人情報保護方針に同意したものとします。(個人情報保護方針の確認はこちら) ※災害時派遣助産師に登録される方は当会公式LINEアカウントへの登録が必須です。 茨城県助産師会公式LINEアカウントを登録済みです 送信ボタンは1回だけクリックしてください。 送信後、申し込み受付の受領メールが送られます。Δ