いのちの教育申し込みフォーム 必須の項目は必ずご入力ください。ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせに対する回答以外の目的では利用いたしません。 ※環境依存文字や絵文字などをご入力いただいた場合、読み取れない恐れがございますので使用はご遠慮ください。別紙「助産師が伝えるいのちの教育講演依頼規約」を熟読し、以下の項目について承諾される場合はチェックを入れてください。チェックができない場合は申し込みが成立しませんので、一度事務局までご連絡ください。費用・請求・支払いについて講義内容について事前打ち合わせについて講義の開催についてアンケートについて見学者について録音・録画・撮影・その他についてキャンセルについて感染対策について1. 担当者について必須学校等名称 必須ご住所 〒 ー 必須お名前申し込み者:学年担当者:必須申し込み者の役職必須申し込み者のご連絡先(電話番号) 必須申し込み者のご連絡先(メールアドレス)(半角英数) 2. 対象者・人数必須下記へご入力ください生徒数学年人保護者人教員人3. 実施場所 ※実施会場は学校(等)内に限ります必須選択または、ご記入ください ---体育館教室視聴覚室その他 施設名 住所4. 実施場所のOA機器環境必須下記よりご選択くださいパソコン(パワーポイント) 可不可パソコン(USBメモリーの使用) 可不可プロジェクター 可不可マイク 可不可5. 実施希望日時・授業種別 ※全て別の日で記入してください必須第3希望までご入力ください第1希望日付 時間 ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 ~ ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 通常授業授業参観その他 第2希望日付 時間 ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 ~ ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 通常授業授業参観その他 第3希望日付 時間 ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 ~ ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 通常授業授業参観その他 6. 外部取材の可能性必須下記よりご選択くださいなしあり ※ありの場合、県委託事業のため、県への確認が必要となります。7. 本事業をお知りになったきっかけ必須下記よりご選択または、ご入力ください ---当会ホームページ事業リーフレット他の先生からの紹介その他 8. 本事業に申し込まれた理由について(任意) 9. その他ご質問ご相談があればご記入ください(任意) 個人情報保護方針(プライバシーポリシー)に同意する 個人情報保護方針の確認はこちら送信ボタンは1回だけクリックしてください。送信後、申し込み受付の受領メールが送られます。Δ