いのちの教育申し込みフォーム 必須の項目は必ずご入力ください。 ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせに対する回答以外の目的では利用いたしません。 ※環境依存文字や絵文字などをご入力いただいた場合、読み取れない恐れがございますので使用はご遠慮ください。 ※お申し込みから10日前後に茨城県助産師会事務局より申し込み者へご連絡いたします。 別紙「助産師が伝えるいのちの教育講演依頼規約」を一読し、以下の項目について承諾される場合はチェックを入れてください。チェックができない場合は申し込みが成立しませんので、一度事務局までご連絡ください。 費用・請求・支払いについて 講義内容について 事前打ち合わせについて アンケートについて 見学者について キャンセルについて 1. 申込者について 必須団体名 必須郵便番号 〒 ー 必須住所 必須役職・氏名・フリガナ 必須連絡先 電話番号 必須メールアドレス(半角英数) 2. 対象者・人数 必須下記へご入力ください 生徒数 学年 人 保護者 人 教員 人 3. 実施場所 必須選択または、ご記入ください ---体育館教室視聴覚室その他上記以外 施設名 住所 4. 実施場所のOA機器環境 必須下記よりご選択ください パソコン(パワーポイント) 可不可 パソコン(USBメモリーの使用) 可不可 プロジェクター 可不可 マイク 可不可 5. 実施希望日時・授業種別 必須第3希望までご入力ください 第1希望 日付 時間 ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 ~ ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 通常授業授業参観その他 第2希望 日付 時間 ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 ~ ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 通常授業授業参観その他 第3希望 日付 時間 ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 ~ ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 通常授業授業参観その他 6. 外部取材の可能性 必須下記よりご選択ください なしあり ※ありの場合、県委託事業のため、県への確認が必要となります。 7. 本事業をお知りになったきっかけ 必須下記よりご選択または、ご入力ください ---当会ホームページ事業リーフレット他の先生からの紹介その他 8. 本事業に申し込まれた理由について(任意) 9. その他ご質問ご相談があればご記入ください(任意) 個人情報保護方針(プライバシーポリシー)に同意する 個人情報保護方針の確認はこちら 送信ボタンは1回だけクリックしてください。 送信後、申し込み受付の受領メールが送られます。 Δ