いのちの教育申し込みフォーム

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ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせに対する回答以外の目的では利用いたしません。
※環境依存文字や絵文字などをご入力いただいた場合、読み取れない恐れがございますので使用はご遠慮ください。

別紙「助産師が伝えるいのちの教育講演依頼規約」を熟読し、以下の項目について承諾される場合はチェックを入れてください。チェックができない場合は申し込みが成立しませんので、一度事務局までご連絡ください。

1. 担当者について

必須学校等名称

必須ご住所

〒 ー

必須お名前

申し込み者：

学年担当者：

必須申し込み者の役職

必須申し込み者のご連絡先（電話番号）

必須申し込み者のご連絡先（メールアドレス）（半角英数）

2. 対象者・人数

必須下記へご入力ください

生徒数
学年
人
保護者
人
教員
人

3. 実施場所　※実施会場は学校（等）内に限ります

必須選択または、ご記入ください

施設名

住所

4. 実施場所のOA機器環境

必須下記よりご選択ください

パソコン(パワーポイント)

パソコン(USBメモリーの使用)

プロジェクター

マイク

5. 実施希望日時・授業種別　※全て別の日で記入してください

必須第3希望までご入力ください

第
1
希
望
日付
時間
： ～
：
第
2
希
望
日付
時間
： ～
：
第
3
希
望
日付
時間
： ～
：

6. 外部取材の可能性

必須下記よりご選択ください

※ありの場合、県委託事業のため、県への確認が必要となります。

7. 本事業をお知りになったきっかけ

必須下記よりご選択または、ご入力ください

8. 本事業に申し込まれた理由について(任意)

9. その他ご質問ご相談があればご記入ください(任意)

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送信後、申し込み受付の受領メールが送られます。