いのちの教育・プレコンセプションケア申し込みフォーム 必須の項目は必ずご入力ください。 ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせに対する回答以外の目的では利用いたしません。 ※環境依存文字や絵文字などをご入力いただいた場合、読み取れない恐れがございますので使用はご遠慮ください。 ※お申込み受付から10日以内に茨城県助産師会事務局より、担当者様へメールでご連絡いたします。 「助産師が伝えるいのちの教育・プレコンセプションケア講演依頼規約」 を一読し、すべての内容に同意していただけましたか。 講演依頼規約に同意する 必須申し込みする講演 ---いのちの教育プレコンセプションケア 生徒数 学年 人 保護者 人 教員 人 生徒数 学年 人 教員 人 社員 人 必須申し込み団体名 必須住所 必須役職・担当者名・フリガナ 必須担当者連絡先 電話番号 必須メールアドレス(半角英数) 必須実施場所 ---体育館教室視聴覚室その他上記以外 施設名 住所 必須使用するパソコンはパワーポイントに対応可能ですか 可不可能 必須実施希望日時・授業種別(第3希望まで入力してください) 第1希望 日付 時間 ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 ~ ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 通常授業授業参観その他 第2希望 日付 時間 ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 ~ ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 通常授業授業参観その他 第3希望 日付 時間 ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 ~ ---910111213141516171819 : ---000510152025303540455055 通常授業授業参観その他 必須外部取材の可能性 なしあり ※ありの場合、県委託事業のため、県への確認が必要となります。 必須本事業をお知りになったきっかけ ---当会ホームページ事業リーフレット他の先生からの紹介その他 本事業に申し込まれた理由について(任意) その他ご質問、ご相談があればご記入ください(任意) 個人情報保護方針(プライバシーポリシー)に同意する 個人情報保護方針の確認はこちら 送信ボタンは1回だけクリックしてください。 送信後、申し込み受付の受領メールが送られます。 Δ