プレコンセプションケア講演申し込みフォーム

必須の項目は必ずご入力ください。

ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせに対する回答以外の目的では利用いたしません。
※環境依存文字や絵文字などをご入力いただいた場合、読み取れない恐れがございますので使用はご遠慮ください。
※お申し込みから10日前後に茨城県助産師会事務局より申し込み者へご連絡いたします。

別紙「プレコンセプションケア講演依頼規約」を一読し、以下の項目について承諾される場合はチェックを入れてください。チェックができない場合は申し込みが成立しませんので、一度事務局までご連絡ください。

1. 申込者について

必須施設名

必須郵便番号

〒 ー

必須住所

必須役職・氏名・フリガナ

必須連絡先 電話番号

必須メールアドレス（半角英数）

2. 対象者・人数

必須下記へご入力ください

学生
人
教員
人
社員
人

3. 実施場所

必須選択または、ご記入ください

施設名

住所

4. 実施場所のOA機器環境

必須下記よりご選択ください

パソコン(パワーポイント)

パソコン(USBメモリーの使用)

プロジェクター

マイク

5. 実施希望日時　※全て別日で記入してください。

必須第3希望までご入力ください

第
1
希
望
日付
時間
： ～
：
第
2
希
望
日付
時間
： ～
：
第
3
希
望
日付
時間
： ～
：

6. 外部取材の可能性

必須下記よりご選択ください

※ありの場合、県委託事業のため、県への確認が必要となります。

7. 本事業をお知りになったきっかけ

必須下記よりご選択または、ご入力ください

8. 本事業に申し込まれた理由について(任意)

9. その他ご質問ご相談があればご記入ください(任意)

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送信後、申し込み受付の受領メールが送られます。